Spondiloartropatije – što su to?

Križobolja može doći i u obliku upale a njena pojava je jako neugodna. Saznajte kako je prepoznati i na koji način se ona liječi.

Spondiloartropatije ili spondiloartritisi su grupa upalnih reumatskih bolesti koji imaju neka zajednička obilježja i nasljednu predispoziciju. Osnovna značajka te grupe bolesti je križobolja, koja se razlikuje od „obične križobolje“, odnosno nazivamo ju križoboljom upalnog tipa. U grupu spondiloartropatija se ubrajaju sljedeće reumatske bolesti: 

• ankilozantni spondilitis (AS), 
• psorijatični artritis (PsA), 
• reaktivni artritis (ReA), 
• artritis povezan s upalnim bolestima crijeva (IBD), 
• nediferencirani spondiloartritis
• juvenilni kronični artritis 
• ankilozantni spondilitis u juvenilnoj dobi.

U spondiloartropatijama je izražena familijarna udruženost, odnosno te se reumatske bolesti češće pojavljuju u osoba koji imaju pozitivna neka genetička obilježja (prvenstveno pozitivan HLA-B27). Nadalje, u tih je bolesnika negativan nalaz reumatoidnog faktora (RF), protutijela koje se tipično nađe u krvi bolesnika s nekim drugim upalnim reumatskim bolestima, prvenstveno reumatoidnim artritisom (RA), a odsutni su potkožni čvorići i drugih obilježja reumatoidnog artritisa. U spondiloartropatijama je često zahvaćena kralježnica i zglobovi između križne kosti i bočnih kostiju zdjelice (sakroilijakalni zglobovi), a ponekad i periferni zglobovi, potonji obično asimetrično i češće na zglobovima nogu nego ruku. U novije vrijeme uveden je novi termin, “aksijalne spondiloartropatije”, a radi se o onom tipu ove grupe bolesti, u kojima upravo dominira zahvaćenost kralježnice i sakroilijakalnih zglobova. Spondiloartropatije imaju i neke preklapajuće izvanzglobne manifestacije, na primjer upalu oka (uveitis ili iridociklitis), kožne i sluzničke promjene i/ili promjene u crijevima.

Zbog širokog raspona simptoma i znakova bolesti, razlika u njihovoj učestalosti i težini, od kojih neki mogu biti postupni i podmukli, pa im bolesnici ne pridaju pozornost, točna dijagnoza se često postavlja s velikim vremenskim odmakom (ponekad i 10 godina od početka simptoma i znakova bolesti). Rana dijagnoza je postala vrlo važna, jer što ranije liječenje dovodi do usporenja napredovanja bolesti i održanja funkcije sustava za kretanje, a napose u današnje vrijeme kada su značajno napredovale mogućnosti liječenja. Osmišljavanje novih strategija za dijagnozu spondiloartropatije, uključivo i algoritme za liječnike obiteljske medicine, rezultira ranijim i točnim upućivanjem subspecijalisti reumatologu i povećava šansu za što ranijim postavljanjem dijagnoze.

Kako se dijagnosticira spondiloartropatija?

Za spondiloartropatije ne postoji specifični dijagnostički test. Najvažnije je ekspertno mišljenje sub specijaliste reumatologa. Klasifikacijski kriteriji su osmišljeni u istraživačke svrhe, ali se ponekad koriste za postavljanje dijagnoze. Postojeći klasifikacijski kriteriji oslanjaju se uglavnom na kombinaciju kliničkih simptoma bolesti i promjena vidljivih na rendgenskim slikama, primarno upale sakroilijakalnih zglobova (sakroileitis). Noviji algoritmi za postavljanje dijagnoze oslanjaju se na podatke o tegobama pacijenta i kliničkom nalazu, a uključen je i nalaz HLA-B27, dok je radiološka dijagnostika na kraju dijagnostičkog postupka, pri čemu se prednost daje sofisticiranim slikovnim metodama, kao što je magnetska rezonancija (MR).

Križobolja upalnog tipa

Križobolja upalnog tipa je karakteristika bolesnika sa nekom od spondiloartropatija, jer se javlja u oko 70% tih bolesnika. Ona ima neka obilježja koja je razlikuju od križobolje mehaničkog tipa, koju, na primjer osjećaju bolesnici gdje je uzrok bolova izbočenje sadržaja diska između dva kralješka (intervertebralni disk), koji onda pritišće i nadražuje korijene spinalnih živaca. Bolesnici upalnu križobolju opisuju kao duboku i tupu, nedovoljno određenu bol u slabinskom dijelu kralježnice i u glutealnoj regiji (mišići stražnjice), a ponekad i natkoljenicama. Bol se može seliti iz jedne u drugu stranu, izrazitija je noću i to napose u drugom dijelu noći, pred zoru ili rano ujutro kada budi bolesnika. Upalna križobolja tipično počinje u osoba prije 40-te godine života. Karakteristični simptom je i jutarnja zakočenost, koja je produžena i može trajati nekoliko sati. Bol se smanjuje razgibavanjem ili tjelesnom aktivnošću, dok se mirovanjem pogoršava. Bolovi se značajno smanjuju primjenom nesteroidnih antireumatika.

Dva najvažnija predstavnika spondiloartropatija su ankilozantni spondilitis i psorijatični artritis.

Ankilozantni spondilitis

Ankilozantni spondilitis je upalna reumatska bolest iz grupe seronegativnih spondiloartropatija, karakterizirana progresivnom upalom te drugim promjenama zglobova između križne kosti i kostiju zdjelice (sakroilijakalnih zglobova) i kralježnice. Pojavnost bolesti u općoj populaciji je teško odrediti, jer su mnogi bolesnici nedijagnosticirani, a procjenjuje se da je ona oko 1%. Prvi simptomi bolesti obično počinju u mlađoj dobi (15-40 godina života), a bolest je češća u muškaraca nego u žena (odnos 2-3:1).

Uzrok i razvoj bolesti

Uzrok ankilozantnog spondilitisa nije poznat, iako u razvoju bolesti značajno mjesto pripada međudjelovanju nasljednih i okolinskih čimbenika. Od okolinskih čimbenika nerijetko se razvoj ankilozantnog spondilitisa dovodi u vezu s prethodnom bakterijskom infekcijom (npr. Shigella, Yersinia, Klebsiella) koja bi mogla biti okidač upalnog odgovora, u kojem važnu ulogu imaju nasljedni čimbenici (više od 90%). Ako netko u obitelji ima ankilozantni spondilitis ili neku drugu spondiloartropatiju to povisuje rizik za HLA-B27 pozitivne srodnike u prvom koljenu do 30%, za razliku od 1-4% HLA-B27 pozitivne kontrole. Nedavne studije na braći i sestrama kao i blizancima s ankilozantnim spondilitisom sugerira da osim HLA-B27 i drugi geni, također, igraju važnu ulogu u nastanku bolesti.

Poznato je da određene bjelančevine male molekulske mase (citokini) i njihove podgrupe imaju značenje u razvoju upale sakroilijakalnih zglobova, ali i upale na hvatištima sveza i tetiva (entezitis). Iako je su ta hvatišta sveza i tetiva primarno sijelo upalnih promjena, tim se promjenama ne može objasniti razvoj upale zglobova (npr. sakroileitisa). Upala samog zgloba ima važnu ulogu u razvoju strukturnih promjena tijekom bolesti i najčešće se javlja nakon što upalni proces zahvati hvatišta sveza i tetiva (enteze). Vremenom se razvijaju karakteristične promjene poput okoštavanja sveza i to prvenstveno u području kralježnice, razvoja koštanih izraslina koje premošćuju prostore između kralježaka što konačno dovodi do okoštavanja.

Simptomi i znakovi bolesti

Klasični pacijent s ankilozantnim spondilitisom je mlađi muškarac, koji ima upornu križobolju, tupog karaktera i ukočenost koja postupno progredira. Dakle, početni tegobe su u velike većine bolesnika križobolja, izmjenjujuća bol u bedrima i kukovima, a u rijetkim slučajevima bol može imitirati išijas. Tipično, križobolja je jača noću i popravlja se razgibavanjem. Simptomi, poglavito u početku, mogu biti nespecifični, kakvi se nađu i u drugim upalnim reumatskim bolestima: opći umor i iscrpljenost, povišenje tjelesne temperature (obično do 37,5°C), ponekad osjećaj zimice i/ili tresavice ili gubitak na tjelesnoj težini.

Na upit liječnika bolesnik obično kao izvor boli pokazuju glutealnu regiju, odnosno sakroilijakalne zglobove, iako je bol često nedovoljno ograničena. Osim upalnog tipa križobolje i produljene jutarnje ukočenosti, lokalizacija boli i ukočenost su povezani sa širenjem promjena na prsni, pa vratni dio kralježnice. U takvom uzlaznom tijeku razvoja promjena vratna kralježnica bude zahvaćena 5-8 godina nakon slabinske. Općenito, žene imaju manje simptomatsku i manje tešku bolest, kao i češće zahvaćenu vratnu kralježnicu, a bez ili s minimalnom zahvaćenošću slabinskog dijela kralježnice. Bol u području prsnog koša, koja je, također, česta u ankilozantnom spondilitisu i u drugim spondiloartropatijama, može biti posljedica zahvaćenosti zglobova između rebara i kralježnice i rebara i prsne kosti, dijelova prsne kosti, hvatišta međurebrenih mišića za rebra ili podražaja živaca uzduž rebara. Ponekad imitira bol zbog bolesti srca. Bol u području hvatišta sveza i tetiva može biti praćena lokaliziranom oteklinom, a najčešća je u području peta, vanjske strane kuka i kvrga sjednih kostiju.

Oko 30% bolesnika ima simptome i znakove upale ostalih zglobova (bol, oteklina, toplina itd.), prvenstveno onih korijenskih (rame, kuk). Posebnu pozornost treba obratiti zahvaćenosti kuka, jer uz neke druge parametre, predstavlja loš prognostički znak razvoja bolesti. U malog broja bolesnika može doći do oštećenja u području zgloba između prvog i drugog vratnog kralješka (atlantoaksijalni zglob), što se očituje bolovima, a u težim slučajevima i nekim neurološkim simptomima (osjećaj strujanja i trnjenja kroz cijelo tijelo, slabosti mišića, nemogućnosti kontroliranja mokrenja i defekacije itd.).

Klinički pregled

U kliničkom pregledu, tipično je smanjena pokretljivost kralježnice u svim smjerovima, što je različito kod križobolje uzrokovanoj podražaju spinalnog živca kod izbočenja intervertebralnog diska, kada su pokreti obično više ograničeni na jednoj strani. Ograničenje pokretljivosti je u početku izraženo u slabinskom dijelu, pa kod pretklona, ponekad, bolesnik ispruženim rukama doseže tek malo ispod koljena. U kasnijem tijeku bolesti smanjena pokretljivost je izražena u prsnom i vratnom dijelu kralježnice, a bolesnik se sve više pogrbljuje. Smanjena je i pokretljivost prsnog koša, a disanje je uglavnom dijafragmalno, zbog čega se trbuh izbočuje. Zbog atrofije prsnih mišića vidljivo je da su prsa ravna. Postoje veliki broj provokacijskih testova, kojima se izaziva pritisak ili pokret u sakroilijakalnim zglobovima, ali je njihova specifičnost niska, čemu pridonosi osobitost građe i inervacije tih zglobova. Kako mogu biti zahvaćeni izvankralježnički zglobovi, a poglavito ramena i kukovi, u tim se zglobovima mogu, također javiti bolovi prilikom pokretanja kao i njihova smanjena pokretljivost. Zbog trajnog položaja skvrčenosti u području kukova i koljena, kao i zbog promjena kralježnice, bolesnik ima stav kao na početku skijaške utrke („stav skijaša“).

Pretrage

Laboratorijski nalazi u ankilozantnom spondilitisu su nespecifični i nemaju veće značenje. Pozitivni HLA-B27 se nađe u oko 90% bolesnika s ankilozantnim spondilitisom, a čest je i u drugim spondiloartropatijama. Kako klinički nalaz nije dovoljan za identifikaciju sakroilijakalnih zglobova kao izvora boli, u cilju potvrde promjena, odnosno postavljanja točne dijagnoze treba učiniti radiološku obradu. U svakodnevnom kliničkom radu najčešće su dovoljni obični rendgenogrami. Na kralježnici se vide upalne promjene, a u kasnijoj fazi okoštavanje sveza i zglobnih čahura. Kompjuterizirana tomografija (CT) je osjetljivija, dok magnetska rezonancija (MR) ima prednost, jer je osjetljivija u prepoznavanju promjena poglavito u ranoj fazi bolesti. CT i MR su rezervirane za bolesnike s normalnim ili sumnjivo promijenjenim rentgenogramima, a s jasnim simptomima koji ukazuju na ankilozantni spondilitis ili spondiloartropatiju. U novije vrijeme se više pozornosti daje osteoporozi. Mineralna gustoća kosti u ankilozantnom spondilitisu može često biti smanjena, a čini se da ovisi o trajanju bolesti. U ranoj fazi bolesti je vjerojatno posljedica upalnog procesa. Stoga je preporučljivo u tih bolesnika učiniti mjerenje mineralne gustoće kosti dvo-energetsko apsorpciometrijom X zraka (DEXA).

Liječenje

Budući da je uzrok bolesti nepoznat, liječenje bolesnika s ankilozantnim spondilitisom je usmjereno na suzbijanje simptoma bolesti, prvenstveno boli i ukočenosti te upalne aktivnosti, a krajnji cilj je poboljšanje odnosno održavanje funkcionalnog statusa sustava za pokretanje. Liječenje se može podijeliti na: opće mjere i edukaciju, funkcionalno liječenje te farmakološko i operacijsko liječenje. Temelj farmakološkog liječenja su lijekovi protiv boli i upale (nesteroidni antireumatici), a uz njih se mogu koristiti i lijekovi koji mijenjaju tijek upalnih reumatskih bolesti, od kojih se najčešće koristi sulfasalazin. Među nesteroidnim antireumaticima preferiraju se oni s jačim protuupalnim učinkom, pri čemu se mora voditi računa i o nuspojavama, a najvažnije su one od strane gornjeg dijela probavnog trakta i srčanožilnog sustava. Nesteroidni antireumatici se mogu kombinirati s čistim analgeticima (npr. paracetamol) i/ili slabim opioidima (tramadol), koji se mogu koristiti i samostalno kada nije moguće primijeniti nesteroidne antireumatike. Glukokortikoidi, snažni protuupalni lijekovi, primjenjuju se u obliku lokalnih injekcija u upaljena hvatišta sveza i tetiva, odnosno kod upale jednog ili par zglobova. Posljednjih nekoliko godina veliki su pomak u liječenju ankilozantnog spondilitisa postignut je biološkim lijekovima. Antagonisti čimbenika nekroze tumora alfa (antiTNF-α), male bjelančevine koja ima ključnu ulogu u upalnom procesu, značajno smanjuju bol, zakočenost i druge simptome bolesti, djeluju na usporenje strukturnih promjena te poboljšavaju funkcionalnu sposobnost bolesnika. Primjenjuju se putem potkožnih injekcija ili infuzija.

Funkcionalno se liječenje prvenstveno provodi u fazi smirenja upalne aktivnosti, a odnosi se na individualno planiranu primjenu različitih modaliteta fizikalne terapije (elektroterapija, lokalna toplina, hladnoća, terapijski ultrazvuk, laser itd.) te primjenu terapijskih vježbi. Fizikalna terapija u oboljelih od ankilozantnog spondilitisa prvenstveno je usmjerena ka poboljšanju pokretljivosti, poboljšanju snage te prevenciji/smanjenju deformacija kralježnice i perifernih zglobova, kao i poticanju većeg stupnja samostalnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života. Najvažnija terapijska mjera u liječenju ankilozantnog spondilitisa je redovita medicinska gimnastika. Ona ima preventivni i terapijski karakter. 

Glavne tri skupine programiranih vježbi su: vježbe za kralježnicu, vježbe za kukove i ramena i vježbe disanja. Program i intenzitet terapijskih vježba prilagođava se trenutnom stanju bolesnika, ali je prethodno potrebno provjeriti postojanje neke druge bolesti ili kontraindikacije za njezino provođenje. U cilju sprječavanja nastanka trajnog skvrčenog položaja, pri čemu posebnu sklonost imaju kukovi, preporuča se potrbušno ležanje najmanje dva puta dnevno po 20-30 minuta.

Psorijatični artritis

Psorijatični artritis je kronična upalna reumatska bolest iz grupe spondiloartropatija, koja je povezana s kožnom bolesti, psorijazom. Glavna obilježja bolesti su asimetrična upala zglobova, upala hvatišta sveza i tetiva, upalno zadebljanje cijelog prsta (daktilitis), kao i simptomi od strane kralježnice i zglobova između križne kosti i kostiju zdjelice (sakroilijakalnih zglobova). Psorijatični artritis se javlja u 5-7% bolesnika sa psorijazom, a u težim oblicima psorijaze i češće (do gotovo 40%). Kožne promjene prethode simptomima artritisa u 75% bolesnika, istovremena pojava psorijatičnog artritisa i psorijaze je uočena u 10-15% bolesnika, dok psorijatični artritis prethodi pojavi psorijaze u 13-17% bolesnika. Psorijaza i psorijatični artritis se podjednako pojavljuju u muškaraca i u žena. Životna dob pojave artritisa obično je između 30. i 40. godine života, iako može nastati u bilo kojoj dobi.

Uzrok i razvoj bolesti

Uzrok bolesti nije poznat, a kao i u većini upalnih reumatskih bolesti na njezin razvoj utječu nasljedni i okolinski čimbenici. U psorijatičnom artritisu veliku ulogu igraju male bjelančevine, citokini, a od okolinskih čimbenika važno je spomenuti infekciju bakterijom Straphylococcus aures, kao mogućim „okidačem“ imunološkog obrambenog odgovora. Trauma se smatra čimbenikom koji može inducirati pojavu artritisa. Psorijatični artritis se češće pojavljuje u članova obitelji. Češći je u monozigotnih (35-70%) nego u dizigotnih blizanaca (12-20%). Dakle, genetički čimbenici igraju važnu ulogu u nastanku bolesti . Bolesnici s perifernim oblikom bolesti češće imaju neke gene tkivne histokompatibilnosti: HLA-Bw38, HLA-DR4 i HLA-DR7. Kralježnica je češće zahvaćena u nositelja HLA-B27, koji se nađe u 35-60% bolesnika. HLA antigeni mogu biti značajni i u napredovanju bolesti.

Simptomi i znakovi bolesti

Kao i u drugim upalnim reumatskim bolestima, bolovi, otekline i zakočenost u psorijatičnom artritisu slijede zahvaćenost zglobova i enteza. Bolest ima nekoliko kliničkih oblika i varijabilnog je tijeka, što predstavlja poteškoću za utvrđivanje dijagnoze. Klinički oblici psorijatičnog artritisa su: 

• asimetrični oblik sa zahvaćenošću do 4 zgloba, 
• simetrični artritis s 5 i više zahvaćenih zglobova, 
• zahvaćenost krajnjih zglobova na prstima („klasični“ oblik), 
• upala zglobova s opsežnim razarajućim promjenama 
• artritis kralježnice i sakroilijakalnih zglobova sa ili bez perifernog artritisa. 

U bolesnika s dužim trajanjem bolesti prevladava tip bolesti za zahvaćenošću 5 ili više zglobova. Kao i u drugim spondiloartritisima značajno kliničko obilježje je upala hvatišta tetiva, entezitis, najčešće lokaliziran u području petne kosti i u području zdjeličnih kostiju. Difuzno zadebljanje prstiju (daktilitis) se nađe u 16 – 48% bolesnika s psorijatičnim artritisom. Bolesnici u kojih je zahvaćena kralježnica ili sakroilijakalni zglobovi se prezentiraju tipičnim kliničkim obilježjima upale tih struktura (bol, zakočenost), koji se razgibavanjem smanjuju. Glede kožnih promjena, što pomaže u postavljanju dijagnoze, potrebno je detaljno tražiti psorijatične promjene, uključivo i na skrivenim mjestima (vlasište, iza uške, ispod dojki u žena i dr.). Psorijatične promjene noktiju u bolesnika s psorijatičnim artritisom su češće nego u bolesnika sa psorijazom, a ponekad psorijatične promjene mogu biti prisutne i samo na noktima.

Pretrage

Među laboratorijskim parametrima u psorijatičnom artritisu najčešće se ističe negativnost za protutijelo koje se nađe u reumatoidnom artritisu i nekim drugim upalama, reumatoidni faktor (RF). U razlikovanju prema reumatoidnom artritisu mogu nam pomoći i anti-citrulinska protutijela (CCP), koja imaju veću specifičnost nego RF. Laboratorijski parametri akutne upale mogu ali i ne moraju biti promijenjeni, što predstavlja poteškoću u ocjeni aktivnosti upale. Glede radiološke dijagnostike za postavljanje dijagnoze psorijatičnog artritisa najčešće će biti dovoljan standardni radiogram, iako novije tehnike (kompjuterizirana tomografija – CT, magnetska rezonancija – MR), a napose u ranoj fazi bolesti, mogu pomoći u dvojbenim slučajevima i omogućiti što ranije započinjanje terapije. Na kralježnici rendgenske promjene uključuju okoštavanja sveza, hvatišta tetiva i zglobnih čahura, što je za razliku od ankilozantnog spondilitisa češće asimetrično, odnosno jednostrano, kao i promjene na sakroilijakalnim zglobovima. Ponekad je te promjene vrlo teško razlučiti prema promjenama kod drugih spondiloartropatija.

Liječenje

Cilj liječenja bolesnika s psorijatičnim artritisom je usmjeren ka suzbijanju bolova i ukočenosti te upalne aktivnosti, a krajnji cilj je poboljšanje odnosno održavanje funkcionalnog statusa sustava za pokretanje.

Postupci konzervativnog liječenja obuhvaćaju: opće mjere i edukaciju, funkcionalno liječenje, liječenje lijekovima i operacijsko liječenje.

Lijekovi uključuju primjenu nesteroidnih antireumatika, lokalnu primjenu jakih protuupalnih lijekova (uz hvatišta tetiva ili u zglobove) te lijekova koji mijenjaju tijek upalnih reumatskih bolesti, npr. leflunomid, sulfasalazin, metotreksat. Kod izbora lijekova, uz učinkovitost mora se voditi računa i potencijalnim nuspojavama. Noviji lijekovi koji su se pokazali učinkovitima u liječenju psorijatičnog artritisa su biološki lijekovi. To se poglavito odnosi na antagoniste bjelančevine male molekulske mase, ključne u upalnom procesu, čimbenika nekroze tumora – alfa. Osim na zglobne simptome biološki lijekovi povoljno djeluju i na kožne promjene. Kao i u drugim reumatskim bolestima od postupaka fizikalno-terapijskog liječenja najčešće se koriste elektroterapija i termoterapija (površinska ili dubinska) te, naravno, medicinska gimnastika, koja mora biti individualno osmišljena.