Rehabilitacija prijeloma – kada, kako i zašto?

Najveći rizik od padova imaju osobe starije životne dobi. Kod starijih su osoba česti prijelomi kostiju donjih udova (bedrena kost) i povezani su s čestim komplikacijama, stoga se starijim osoba savjetuje da budu oprezni pri hodanju. Ukoliko pri hodanju dođe do prijeloma, nakon kliničkog pregleda i dijagnostičke radiološke obrade, slijedi kirurško liječenje. Kirurško liječenje prijeloma može biti

• konzervativno (npr. imobilizacija longetom i sadrenom udlagom)
• operativno (različite stabilizacijske metode uz korištenje osteosintetskog materijala).

Rehabilitacija je nezaobilazni cilj svakog liječenja prijeloma. Krajnji cilj rehabilitacijskog procesa svakog prijeloma je oporavak funkcije ozlijeđenog područja na nivo prije ozljede. Pri tome moraju biti zadovoljeni neki važni čimbenici;

• Važno je postići cijeljenje loma u anatomskim ili gotovo anatomskim odnosima
• Vratiti puni opseg pokreta zglobova u blizini loma
• Povratiti normalnu mišićnu snagu ozlijeđenog područja i pridruženih mišićnih grupa
• Spriječiti razvoj mogućih komplikacija.

Današnje operativne stabilizacijske metode omogućuju nam ranu mobilizaciju susjednih zglobova, brže vraćanje punoj mobilnosti i u nekim slučajevima i mogućnost ranijeg opterećenja operiranog područja.Pristup bolesniku s ozljedom u rehabilitacijskom procesu mora biti individualan i prilagođen pojedincu i vrsti ozljede.

Pri tome u rehabilitaciji nakon lomova poštujemo pet osnovnih principa: 

1. Svi zglobovi koji ne zahtijevaju imobilizaciju moraju biti odmah mobilizirani, kako bismo spriječili nastanak kontraktura. Primjerice u bolesnika s lomom palčane kosti na tipičnom mjestu, konzervativno liječene podlakatnom sadrenom udlagom treba što ranije započeti vježbama opsega pokreta ramena, lakta, i zglobova šake te zglobova neozlijeđenih udova.
2. Kod ozljeda donjih udova i kralježnice, što ranije uključiti trening hoda.
3. Mobilizacija ozlijeđenog područja započinje se kad postoji adekvatna stabilnost loma. Provodimo ju po atraumatskim principima kako bismo izbjegli dodatno oštećenje mekih tkiva.
4. U slučaju potrebe primjenjujemo lokalno različite fizikalno terapijske modalitete.
5. Jačanje muskulature ozlijeđenog područja uvodimo kad stabilnost loma to dozvoljava.

Ključ uspješnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motiviranost bolesnika, kontinuiranost tretmana nakon oporavka te naravno rana prevencija i liječenje nastalih komplikacija uz adekvatan izbor kineziterapijskih postupaka i drugih fizikalno-terapijskih procedura. 

Modaliteti fizikalne terapije

Brojni modaliteti fizikalne terapije mogu biti primjenjivani u različitim fazama rehabilitacijskog procesa. U akutnoj fazi ozljede kada je prisutna oteklina najčešće primjenjujemo krioterapiju. Krioterapija predstavlja upotrebu hladnoće u terapijske svrhe, pri čemu se izaziva vazokonstrikcija s posljedičnim smanjenjem oticanja i krvarenja.

Hladnoća također ima analgetski učinak – direktni preko djelovanja na završetke senzornih živaca i nociceptore te indirektni smanjenjem pridruženog mišićnog spazma. Najbolje vrijeme primjene je prvih 48-72 sata nakon ozljede. Krioterapija također može biti korisna za smanjenje postoperativnog oticanja u operativno tretiranih lomova. Primjena se vrši pomoću leda, koji se dobiva zamrzavanjem čiste vode u plastičnim čašama od jogurta. Vadimo ih stavljanjem pod mlaz tople vode. Pri primjeni treba zaštititi ruke od hladnoće primjenom rukavica ili pri dnu omatanjem suhom krpom. Procedura traje po prilici oko 5 minuta. Nakon prolaznog bljedila i obamrlosti, javlja se na mjestu aplikacije hiperemija uz subjektivni ugodni osjećaj topline i nastupajuće analgezije, što je ujedno znak, da je terapija završena. Dozira se individualno i varira od bolesnika do bolesnika.

Termoterapijske procedure koristimo u kasnijim stadijima tretiranja ozljeda. Primjena topline izaziva brojne fiziološke reakcije koje su važne u rehabilitacijskom procesu, omogućuje povećanje ekstenzibilnosti kolagena, smanjenje zglobne ukočenosti, smanjenje boli te oslobađanje mišićnog spazma. Izbor toplinske procedure ovisi o dostupnosti modaliteta i potrebi za terapijskim djelovanjem na duboke ili površinske strukture. Duboke toplinske procedure predstavljaju konverzijske metode (ultrazvuk, kratki val), uz izazivanje efekta dubinskog zagrijavanja. Primjena terapijske topline kontraindicirana je u područjima sa smanjenim senzibilitetom i u nesuradljivih bolesnika. U procesu rehabilitacije možemo primijeniti i različite elektroterapijske modalitete i magnetoterapiju.

Kineziterapija

Kineziterapija je znanstvena disciplina koja koristi pokret u svrhu liječenja i prevencije bolesti. Krajnji cilj kineziterpijskog programa u sklopu rehabilitacije ozljeda ekstremiteta je povrat funkcije, performansi, mišićne snage i izdržljivosti na razinu prije ozljede. Važnu komponentu rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava predstavlja oporavak opsega pokreta zahvaćenog zgloba. Ograničenje pokreta nakon ozljede posljedica je lokacije ozljede (unutar zgloba ili oko zgloba) ili kao posljedica imobilizacije. Prvi korak u mobilizaciji zglobova nakon ozljede je zadržati puni opseg pokreta nezahvaćenih zglobova. Već tijekom prva 24 sata potrebna je rana mobilizacija pokretom svih zglobova koji ne moraju biti imobilizirani. Preporuča se provesti aktivni pokret kroz puni opseg pokreta 2-3 puta dnevno, i to najmanje 2-3 pokreta u svrhu sprječavanja nastanka kontraktura. Vrste vježbi koje koristimo za održanje opsega pokreta možemo podijeliti na pasivne, aktivno potpomognute, aktivne te vježbe s opterećenjem. Pasivne vježbe opsega pokreta koristimo u ranom razdoblju nakon ozljede. Glavni cilj ove vrste vježbi je spriječiti nastanak kontrakture i formiranje priraslica. Ova vrsta vježbi izvodi se bez sudjelovanja okolo zglobnih mišića, nema mišićne aktivnosti. Pasivne vježbe pridonose održanju dužine mišićnih vlakana i tetiva, smanjenju unutar i okolo zglobnih stvaranja ožiljaka, omogućuju prehranu zglobne hrskavice i pomažu u resorpciji hematoma. Ovom vrstom pokreta koristimo se i primjenom elektromotornih udlaga tzv. Kineteka. Elektromotorne udlage danas su dostupne za koljeno, kuk, gležanj, rame, lakat, ručni zglob i šaku.

Aktivno potpomognute vježbe predstavljaju prvi korak u mišićnoj reedukaciji. Vježbe se izvode aktivnom mišićnom kontrakcijom bolesnika uz asistenciju fizioterapeuta ili samog bolesnika. To omogućava aktivnu mišićnu funkciju i u isto vrijeme sprječava prekomjerno opterećenje okolo zglobne muskulature. Aktivno potpomognute vježbe koristimo u ranoj fazi rehabilitacije nakon stabilnih lomova koji ne zahtijevaju imobilizaciju ili nakon skidanja imobilizacije. Također ih koristimo u ranom postoperativnom tretmanu nakon operativne stabilizacije lomova. Aktivne vježbe opsega pokreta izvodi bolesnik samostalno kontrahirajući i relaksirajući mišiće odgovorne za određeni pokret.

Kada smo aktivnim vježbama opsega pokreta postigli djelomični oporavak opsega pokreta, uvodimo vježbe istezanja. Svrha vježbi istezanja je oporavak normalnog opsega pokreta zgloba ako postoji ograničenje zbog gubitka elastičnosti mekog tkiva, odnosno u slučaju kada postoji kontraktura mekog tkiva. Istezanje se mora izvoditi oprezno, kako bismo spriječili mogućnost dodatne ozljede. Mišić koji će biti istegnut, mora biti maksimalno relaksiran kao bi se izazvao željeni učinak. Vježbe istezanja nećemo primijeniti ako nije postignuto cijeljenje loma i dovoljna stabilnost. Kada je postignut puni ili gotovo puni opseg pokreta uvodimo i vježbe snaženja muskulature.

Snaženje muskulature predstavlja važnu komponentu rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava. Mirovanjem mišići gube snagu od 5% dnevno do 8% tjedno. Ako bolesnik leži 3-5 tjedana, može izgubiti do polovice mišićne snage. Ta generalizirana slabost mišića može rezultirati slabom koordinacijom i kvalitetom pokreta kad se bolesnik mobilizira. Mišićna snaga predstavlja mogućnost mišića da se kontrahira protiv otpora.

Mišićnu snagu procjenjujemo manualnim mišićnim testom, ocjenama od 0 do 5.

• Nula znači da se ne osjeti niti ne vidi nikakav trzaj mišića.
• Ocjena 1 – može se vidjeti ili osjetiti mišićni trzaj, ali snaga nije dovoljno jaka da izvede pokret.
• Ocjena 2 – znači očuvanu snagu mišića dovoljnu za izvođenje kretnje, ali samo ako se ukloni djelovanje sile teže.
• Ocjena 3 – označava da je snaga testiranog mišića očuvana do 50% i dovoljno jaka da izvede kretnju protiv sile teže, odnosno znači da može savladati težinu testiranog dijela tijela.
• Ocjena 4 – znači da ispitanik izvodi kretnju uz opterećenje ili otpor.
• Ocjena 5 – označava očuvanu snagu mišića od 100%, što je normalna snaga.

Vježbe snaženja se izvode protiv opterećenja koje može pružati fizioterapeut ili uz pomoć pomagala (utezi, vrpce). Vježbe snaženja uvodimo u rehabilitaciju tek kad je postignuta odgovarajuća stabilnost mjesta loma. Mišićno snaženje izvodimo uz pomoć tri tipa vježbi. Izometričke vježbe kod kojih napinjemo muskulaturu bez promjena u dužini mišićnih vlakana, tj. bez izazivanja pokreta. Izometrička kontrakcija temeljena je na jednoj maksimalnoj voljnoj kontrakciji trajanja 5-10 sekundi, a fiziološka joj je funkcija stabilizacija. To je od osobite koristi u imobiliziranih ekstremiteta.

Izotoničke vježbe izazivaju promjene u dužini mišićnih vlakana, kako raste mišićna napetost izaziva se pokret. Ovaj tip vježbi uvodimo kad smo uspjeli postići maksimalno mogući opseg pokreta zgloba. Temeljene su na 10 uzastopnih ponavljanja, a u praksi se najčešće provode po progresivnom tipu opterećenja (50, 70, 100%).Izokinetičke vježbe provode se uz pomoć posebnih uređaja (npr. Cybex) koji dodaju različito opterećenje tijekom izvođenja opsega pokreta ekstremiteta pri čemu brzina pokreta ostaje ista. Osobito su korisne u krajnjim stadijima rehabilitacije lokomotornog sustava, prije povratka sportskim aktivnostima.

Vježbe snaženja često se smatraju krajnjim stadijem rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava; ipak idealno je započeti s njima u ranom stadiju rehabilitacije. Primjerice, napinjanje kvadricepsa i podizanje ispržene noge (izometrička kontrakcija) možemo uvesti još za vrijeme sadrene imobilizacije kod lomova goljenične ili lisne kosti tretiranih konzervativno. Izometričke kontrakcije pomažu smanjenju atrofije kvadricepsa. Aktivno potpomognute i aktivne vježbe opsega pokreta jačaju mišiće koji se koriste. To su izotoničke vježbe kod kojih opterećenje predstavlja težina samog ekstremiteta i razvija se antigravitacijska snaga. Kad stabilnost loma dopušta koristimo se vježbama s opterećenjem.

U kreiranju programa mišićnog snaženja važno je razlikovati vježbe usmjerene ka dobivanju mišićne snage od onih koje su usmjerene za postizanje izdržljivosti. Izdržljivost predstavlja mogućnost ponavljanja istih pokreta. To se postiže ponavljanjem vježbi do izazivanja mišićnog umora. Kod slabih, atrofičnih mišića moramo povratiti gotovo normalnu mišićnu snagu prije nego uvedemo vježbe izdržljivosti. Za razliku od vježbi snaženja, koje se baziraju na nekoliko ponavljanja s maksimalnim aktivnim naprezanjem; vježbe izdržljivosti bazirane su na puno ponavljanja sa submaksimalnim naprezanjima.

Rehabilitacija prijeloma u području ramena

Rameni obruč čine tri kosti (ključna kost, lopatica i nadlaktična kost), nekoliko zglobova te pridruženi mišići i tetive. Prijelom bilo koje od navedenih kosti  i pridružene ozljede  mišića i tetiva mogu dovesti do potrebe za rehabilitacijom nakon prethodnog kirurškog tretmana (konzervativnog ili operativnog). Cilj rehabilitacije je oporavak punog opsega pokreta ramena u svim smjerovima, oporavak mišićne snage i povrat funkcije ramena u aktivnostima dnevnog života, posla i sportskim aktivnostima. Razlikujemo normalan opseg pokreta ramenog obruča koji želimo postići nakon završetka rehabilitacije, te funkcionalan – onaj koji nas zadovoljava ako ne uspijemo dobiti puni opseg.  Prema nekim autorima trećina do polovice normalnog opsega pokreta smatra se funkcionalnim rezultatom.

Već u toku imobilizacije ramena potrebno je svakodnevno vršiti aktivne vježbe razgibavanja šake. Po završetku imobilizacije odmah ćemo primijeniti aktivne vježbe. Također primjenjujemo vježbe uz asistenciju fizioterapeuta koji pridržava gornji ekstremitet i omogućava pokrete koji nisu mogući zbog slabosti mišića. Vježbe se provode u ležećem i stojećem stavu. U povratku gibljivosti u rehabilitacijskom programu koristimo se i pendularnim vježbama. Ekstremitet visi i vrši vježbe i pokrete u svim smjerovima. U toku kirurškog liječenja i rehabilitacije treba imati u vidu i mogućnost pojedinih komplikacija kao posljedica ozljeda u tom području. Unutar zglobne ozljede bilo koje lokalizacije češće dovode do razvoja posttraumatskih degenerativnih promjena.

Kod lomova gornjeg okrajka nadlaktične kosti očekivano trajanje cijeljenja kosti iznosi 6-8 tjedana, a očekivano trajanje rehabilitacije 12 tjedana do l godina.  Rehabilitacijski programi zavise o tipu ozljede i kirurškom tretmanu (konzervativno, operativno; ploča i vijci, vijci i žica, kanulirani vijci, intramedularna fiksacija, PEP – parcijalna endoproteza , TEP – totalna endoproteza). Moguće pridružene ozljede koje otežavaju liječenje i rehabilitaciju su rupture tetiva  mišića rotatorne manžete, ozljede krvnih žila i živaca, stražnja luksacija, te unutar zglobne ozljede.

Rehabilitacija prijeloma u području lakta

Cilj rehabilitacije lomova i drugih ozljeda u području lakta je oporavak opsega pokretaramena i lakta, zadržavanje normalnog nosećeg kuta lakta te oporavak mišićne snage. Očekivano je trajanje rehabilitacije 12-24 tjedna. U rehabilitacijskom postupku neophodna je rana rehabilitacija aktivnim pokretom.

Već u toku imobilizacije potrebno je aktivno razgibavati rame i šaku. Rehabilitacija počinje vježbama u rasteretnom položaju (na dasci ili uz asistenciju fizioterapeuta). U ranoj fazi možemo primijeniti elektromotorne udlage (Kinetek). Kada smo postigli zadovoljavajući opseg pokreta, nastavlja se vježbama uz otpor i opterećenje (pomagala ili manualni otpor fizioterapeuta.  Uz pokrete fleksije ( savijanje) i ekstenzije (ispružanje), vježbamo supinaciju i pronaciju podlaktice. Najčešće aktivnosti zahtijevaju pokretljivost lakta od 30º do 130º, pri čemu je gubitak ekstenzije manje značajan od gubitka fleksije. Ograničenje pronacije i supinacije podlaktice ima manji efekt kod aktivnosti dnevnog života.

Ograničenje pokreta – kontraktura, najčešća je komplikacija ozljeda u području lakta; posljedica je lošeg kirurškog tretmana, hipertofičnih ožiljaka, krivo sraslog prijeloma, pseudoartroze, razvoja osificirajućeg miozitisa ili stvaranja preobilnog kalusa. Najteže je postići punu ekstenziju. Starija životna dob povezana je s češćim razvojem kontrakture  i osteoporozom, koja otežava operativni tretman. Unutar zglobne ozljede zbog inkongruentnosti zglobnih površina predstavljaju predispoziciju razvoja posttraumatske artroze. Luksacije, ligamentarne ozljede, otvoreni prijelomi, te pseudoartroze isto tako mogu otežavati rehabilitacijski program. Osobitu pozornost treba posvetiti pridruženim ozljedama živaca (n. ulnaris, radialis ili medianus), te krvnim žilama (art. brachialis).

Rehabilitacija prijeloma u području ručnog zglob i šake

U toku imobilizacije kod konzervativno tretiranih lomova palčane kosti na tipičnom mjestu  prsti ostaju slobodni, tako da se mogu vršiti pokreti u punom opsegu. Ako se u toku imobilizacije vrše pravilno pokreti prstima, nakon skidanja imobilizacije, brzo će se uz pomoć vježbi postići puna pokretljivost i mišićna snaga. Očekivano trajanje cijeljenja palčane kosti iznosi 6-8 tjedana. Očekivano trajanje rehabilitacije iznosi do 12 tjedana. Kod težih ozljeda, uključujući unutar zglobne kao i otvorene prijelome trajanje rehabilitacije se produžuje. Bolesnici s unutar zglobnim ozljedama i skraćenjem radiusa (palčane kosti), imat će slabiji hvat šake, ograničenu supinaciju, poteškoće s pisanjem zbog smanjene ulnarne devijacije i češći razvoj osteoartritisa. Do oštećenja n. medianusa može doći zbog kontuzije i edema s kliničkom slikom akutnog sindroma karpalnog kanala ili kasnije kao posljedica zaostalog deformiteta. Najčešći problemi u rehabilitaciji šake su: edem, bol, smanjenje opsega pokreta zglobova, smanjenje snage, prisutnost adhezija, te  poremećaj senzibiliteta (hipo ili hiperestezija).

Edem je često prisutan nakon ozljede ili operacije, te su njegova prevencija i liječenje neophodni u toku rehabilitacije šake. Dijelom je posljedica imobilizacije sa slabijim radom «mišićne pumpe» u eliminaciji limfe.  Ako edem perzistira i postane kroničan postoji tendencija ka nastajanju fibroznih promjena zglobova, mišića, krvnih žila i živaca. Kronični edem pogoduje i razvoju infekcija. Elevacija i rano izvođenje opsega pokreta predstavlja učinkovit način prevencije razvoja edema. Dekongestivna masaža  i limfna drenaža također su korisne u tretiranju edema. Ekstremitet se masira od distalnog ka proksimalnom dijelu. Elastična bandaža također može privremeno pomoći u smanjenju edema. Aktivne vježbe opsega pokreta pomažu u smanjenju otekline putem pumpne aktivnosti aktivne mišićne kontrakcije. Kontrola edema predstavlja vitalnu komponentu u ubrzanju procesa cijeljenja tkiva. U kontroli bola služimo se medikamentnom terapijom (analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi), te različitim modalitetima fizikalne terapije kao što su kroterapija, ultrazvuk,  TENS ili drugim elektroanalgetskim procedurama (diadinamske, interferentne struje). Od izuzetne je važnosti u rehabilitaciji šake prevencija  razvoja kompleksnog regionalnog bolnog sindroma (algodistrofija,  sindrom Sudeck ili sindrom rame – šaka).

Kineziterapija ima najvažniju ulogu u rehabilitaciji šake. Nakon ispravne imobilizacije i mirovanja sa prstima u laganoj semifleksiji provode se aktivne vježbe uz sudjelovanje svih prstiju, bez obzira na opseg kretnji. Bolesnik se upućuje na sitne i lagane radove u kojima sudjeluju svi prsti. Pojedinačno razgibavanje zglobova vrši se na slijedeći način: fiksira se metakarpalna kost, a bolesnik aktivno flektira prste u metakarpofalangealnim zglobovima uz ekstenziju zadnje dvije falange. Fiksira se proksimalna falanga, a bolesnik vrši fleksiju srednje falange. Fiksira se srednja falanga, a bolesnik flektira terminalnu falangu. Sve aktivne vježbe mogu se u početku rehabilitacije provoditi u vodi. Pokreti su lakši i prije će se postići puna pokretljivost. Vježbe uvijek provodimo individualno i dozirano, samo do granice boli. Kod lezija perifernih živaca s posljedičnom parezom ili paralizom mišića šake nakon provedene elektrodijagnostičke obrade (elektromioneurografija – EMNG) započinjemo elektrostimulacijom ozlijeđenog živca kojoj prethodi galvanizacija. Nakon pojave sigurnih znakova reinervacije u elektromiografskom nalazu u rehabilitaciju uvodimo i EMG biofeed-back, koji omogućuje provođenje ciljane kineziterapije određenih mišića uz audiovizualnu kontrolu i pomoć elektromiografije s površinskim elektrodama.

Rehabilitacija prijeloma u području kuka

U kuku se pokreti odvijaju u smjeru fleksije (savijanja), ekstenzije (ispružanja), vanjske i unutarnje rotacije, te abdukcije (odmicanja bedra) i addukcije (primicanja bedra). Cilj rehabilitacije ozljeda u području kuka je oporavak pokretljivosti kuka i koljena, oporavak mišićne snage, te normaliziranje hoda. Potrebno je postići najmanje 90º fleksije kuka zbog mogućnosti ispravnog sjedenja. Vježbe se provode u ležećem položaju i uz asistenciju fizioterapeuta. Nezaobilazna dio rehabilitacije je i škola hoda, savladavanje hoda bez opterećenja uz pomoć štaka ili hodalice. Očekivano trajanje rehabilitacije kod lomova u području gornjeg okrajka bedrene kosti iznosi 15-30 tjedana. Postoji problem češćeg javljanja pseudoartroze i avaskularne nekroze, te opasnost od tromboembolijskih incidenata. Kao prevencija uz medikamentnu terapiju, obavezno je bandažiranje nogu ili nošenje elastičnih čarapa, te što ranija mobilizacija. Rana postoperativna rehabilitacija u bolesnika s lomovima gornjeg okrajka bedrene kosti, otvorene repozicije i unutarnje fiksacije uključuje provođenje izometričkih vježbi gluteusa i kvadricepsa, te izotoničkih vježbi gležnjeva, također se oprezno provode aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta kuka, koljena i gležnja uz izbjegavanje rotacija i forsirane fleksije kuka, te škola hoda uz odgovarajuće pomagalo (hodalica, štake). Postupno se povećava dozvoljeno opterećenje a puno opterećenje dozvoljava se nakon 12 do 16 tjedana. Kod ugradnje parcijalnih endoproteza savjetuje se korištenje abdukcijskog jastuka (8 tjedana) radi prevencije dislokacije proteze.

Rehabilitacija prijeloma u području koljena

U području koljena najbrže podliježe inaktivitetnoj atrofiji m. kvadriceps, stoga je već u toku imobilizacije potrebno bolesnika naučiti statičkim kontrakcijama. Ukoliko to bolesnik ne uspije na bolesnoj strani, treba ga usmjeriti na zdravi ekstremitet, te mu objasniti pokret kao guranje koljene čašice prema dolje uz pritiskanje koljena uz podlogu. Te se vježbe preporučaju provoditi više puta dnevno uz odmor između svake vježbe i između ciklusa vježbanja. Nakon skidanja imobilizacije vježbe se vrše u rasteretnom položaju. Bolesnik leži na zdravom boku, a pokret se vrši bolesnom nogom uz fiksiranu natkoljenicu. Potkoljenica prelazi iz fleksije (savijanja) u punu aktivnu ekstenziju (ispružanje). Sljedeći položaj pri vježbama je sjedeći, pri kojem bolesna noga visi u koljenu preko ruba kreveta. Vrši se pokret pune ekstenzije i fleksije, a kad je pokret izvediv u punom opsegu uz dovoljnu snagu kvadricepsa, u područje gležnja se stavlja uteg, te se rade vježbe s opterećenjem. Opterećenje se povećava tako dugo dok bolesnik nije u mogućnosti podići nogu uz isto opterećenje kao i na zdravoj nozi. Pri dobro svladanom otporu primjenjuju se i vježbe na biciklu, ali sjedalo treba biti podešeno tako da pri okretanju pedala noge dođu u punu ekstenziju. Nezaobilazna dio rehabilitacije prijeloma u području koljena je i škola hoda s pomagalima (štake, hodalica). Očekivano trajanje rehabilitacije lomova u području koljena iznosi 14-20 tjedana.

Rehabilitacija prijeloma u području gležnja i stopala

Već u toku imobilizacije potrebno je vršiti pokrete prstiju, pri tome se aktiviraju i mišići potkoljenice. Nakon skidanja imobilizacije vježbe se provode u ležećem položaju. Provode se aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta i škola hoda s pomagalima (štake, hodalice) radi rasterećenja mjesta prijeloma. U nastavku rehabilitacije povećava se opterećenje kod hoda, provode se vježbe snaženja i korekcija obrasca hoda. Na donji ekstremitetima kao i na gornjim pri početku rehabilitacije primjenjuju se procedure fizikalne terapije, kako bi se postigla hiperemija, poboljšala cirkulacija, smanjio mišićni spazam i prisustvo otekline te djelovalo u smislu postizanja analgezije. Prvenstveno se primjenjuje krioterapija, a ukoliko ima mogućnosti, vježbe se započinju provoditi u vodi. Otežavajuće okolnosti u toku rehabilitacije mogu predstavljati dob bolesnika, neke sistemske bolesti (diabetes, periferne vaskularne bolesti, metaboličke koštane bolesti), ozljede zglobnih površina (češći razvoj posttraumatskog osteoartritisa), razvoj «compartement» sindroma i kompleksnog regionalnog bolnog sindroma.